領事サービス情報

2020/9/30

被害届出証明書

被害届出証明作成依頼書

貴重品、旅券などが盗難(紛失)に遭った際の警察への届出には、盗難に遭った日時、場所などを申し出る必要があります。当地に不慣れな旅行者の方々のために、警察への説明に 必要と思われる事項を取りまとめましたので、ご利用いただければ幸いです。
なお、説明事項はローマ字でご記入後、事件が起きた場所の最寄の警察署に提出し、被害届出証明の作成を申請願います。

Za policijsku stanicu
Ambasada Japana u Republici Srbiji moli nadležnu policijisku stanicu da napravi izveštaj o krađi nad japanskim državljaninom i to prema sledećoj izjavi.

(届出年月日) Dan (日):_______Mesec(月):________Godina (年):_____________


Podaci o oštećenoj osobi
( 被害者氏名)

Prezime: (姓)____________________________________
Ime:(名) ____________________________________
Datum rođenja:
(生年月日)
Dan (日):_________Mesec(月):________Godina (年):_____________

■ Adresa hotela ili smeštaja u Beogradu (現在の宿泊場所、ホテル名、知人宅、携帯電話番号等)
Tel:_______________________________________________________________

■Kada je pokraden (a)
(a) (被害発生年月日)
Dan(日): Mesec(月): Godina(年): Vreme (時間):___________________________________

■ Mesto gde je pokraden (a) (被害発生場所、盗難・紛失場所)
□ u restoranu ili kafani(カフェ、レストランで):______________________________________
□ u hotelu (ホテルで) :_____________________________________
□ u tramvaju, na železničkoj stanici, u autobusu(市内電車、鉄道駅、路線バス内で)
Ime stanice ili broj tramvaja/autobusa:_________________________________________________
□ na aerodromu (空港で):_______________________________________
□ u robnoj kući ili prodavnici (naziv)
(デパート或いは商店内で-店名):______________________

■ Šta je ukradeno
(盗難・紛失物の内容について)
□ Kofer(スーツケース)
□ Gotovina(現金)
□ Ranac(リュックザック)
□ Novčanik(財布・小銭入れ)
□ Tašna (ハンドバック)
□ Kreditne kartice(クレジットカード類)
□ Torba(旅行かばん)
□ Mobilni telefon (携帯電話)
□ Fotoaparat(カメラ) □ Video kamera(ビデオ・カメラ)
□ Pasoš(旅券) □ Avio karta(航空券)
□ Nakit(アクセサリー)
  □ Ogrlica(ネックレス) □ Prsten(指輪)
  □ Minđuše(イヤリング)□ Ručni sat(腕時計)
  □ Biseri(真珠) □ Zlato(金製品) □ Srebro(銀製品)
  □ Dijamanti(ダイヤモンド)
□ostalo(その他):
◇Ukupna vrednost ukradenih stvari:
(被害総額) Euro_____________________

■ Okolnosti
(盗難の状況・種類)
□ Krađa ostavljene stvari(置き引き)
□ Džeparenje(スリ)
□ Krađa istgavanjem iz ruku(引ったくり)
□ Automobilom(自動車で) □ Motociklom(バイク)
□ Reketiranje(ゆすり、恐喝)
□ Krađa uz primenu nasilja (強盗)
□ Nožem(ナイフで) □ Pištoljem(ピストルで)
□ Prevara/Obmana(詐欺)

■ Adresa u Japanu(日本の住所)

_______________________________________________________________

(了)