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被害届出証明書

被害届出証明作成依頼書

貴重品、旅券などが盗難(紛失)に遭った際の警察への届出には、盗難に遭った日時、場所などを申し出る必要があります。当地に不慣れな旅行者の方々のために、警察への説明に 必要と思われる事項を取りまとめましたので、ご利用いただければ幸いです。
なお、説明事項はローマ字でご記入後、事件が起きた場所の最寄の警察署に提出し、被害届出証明の作成を申請願います。

Za policijsku stanicu
Ambasada Japana u Republici Srbiji moli nadleznu policijisku stanicu da napravi izvestaj o kradji nad japanskim drzavljaninom i to prema sledecoj izjavi.

(届出年月日) Dan (日):_______Mesec(月):________Godina (年):_____________

Podaci o oste?enoj osobi
( 被害者氏名)
Prezime: (姓)____________________________________
Ime:(名) ____________________________________
Datum rodjenja:
(生年月日)
Dan (日):_________Mesec(月):________Godina (年):_____________

■ Adresa hotela ili smestaja u Beogradu (現在の宿泊場所、ホテル名、知人宅、携帯電話番号等)

Tel:_______________________________________________________________

■Kada je pokraden
(a) (被害発生年月日)
Dan(日): Mesec(月): Godina(年): Vreme (時間):___________________________________

■ Mesto gde je pokraden (a) (被害発生場所、盗難・紛失場所)
□ u restoranu ili kafani(カフェ、レストランで):______________________________________
□ u hotelu (ホテルで) :_____________________________________
□ u tramvaju, na zeleznickoj stanici, u autobusu(市内電車、鉄道駅、路線バス内で)
Ime stanice ili broj tramvaja/autobusa:_________________________________________________

□ na aerodromu (空港で):_______________________________________
□ u robnoj kuci ili prodavnici (naziv)
(デパート或いは商店内で−店名):______________________

■ Sta je ukradeno
(盗難・紛失物の内容について)
□ Kofer(スーツケース)
□ Gotovina(現金)
□ Ranac(リュックザック)
□ Novcanik(財布・小銭入れ)
□ Tasna (ハンドバック)
□ Kreditne kartice(クレジットカード類)
□ Torba(旅行かばん)
□ Mobilni telefon (携帯電話)
□ Fotoaparat(カメラ) □ Video kamera(ビデオ・カメラ)
□ Pasos(旅券) □Avio karta(航空券)
□Nakit(アクセサリー)
  □Ogrlica(ネックレス) □Prsten(指輪)
  □Mindjuse(イヤリング) □Rucni sat(腕時計)
  □Biseri(真珠) □Zlato(金製品) □Srebro(銀製品)
  □Dijamanti(ダイヤモンド)
□ostalo(その他):

◇Ukupana vrednost ukradenih stvari:
(被害総額) Euro_____________________

■ Okolnosti
(盗難の状況・種類)
□ Kradja ostavljene stvari(置き引き)
□Dzeparenje(スリ)
□ Kradja istgavanje iz ruku(引ったくり)
□Automobilom(自動車で) □Motociklom(バイク)
□ Reketiranje(ゆすり、恐喝)
□ Kradja uz pimenu nasila (強盗)
□Nozem(ナイフで) □Pistoljem(ピストルで)
□ Prevara/Obmana(詐欺)

■ Adresa u Japanu(日本の住所)

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以上


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